腹膜透析患者中营养不良的治疗策略（一）
访谈简介
营养不良是指因热量和（或）蛋白质缺乏引起的营养缺乏症 ，主要表现为体重下降 ，进行性消瘦或水肿 ，皮下脂肪减少 ，常伴有多器官系统不同程度的功能紊乱。
近年来腹膜透析（PD）技术得到了较快发展 ，长期生存率及技术存活率有了较大提高。但营养不良仍然是导致PD患者预后不良的常见并发症。营养不良可引起患者免疫功能下降 ，易出现各种感染 ，如呼吸道、肠道和腹膜等部位感染；加重贫血；加重水钠潴留 ，影响心肺功能等 ，最终导致死亡率增加 ，因此预防和治疗PD患者的营养不良至关重要。
如何来评估PD患者的营养状态 ？PD患者发生营养不良的常见原因有哪些 ？如何预防和治疗PD患者的营养不良 ？
本期访谈我们有幸邀请到华中科技大学附属同济医院姚颖教授就“腹膜透析患者中营养不良的治疗策略”与广大临床医生进行互动。
嘉宾简介
姚 颖
华中科技大学附属同济医院肾内科副主任兼临床营养科主任 ，教授 ，主任医师 ，博导 ，国家一级营养师。湖北省临床营养质控中心主任、湖北省医院协会临床营养管理专业委员会主任委员、中国营养学会临床营养分会委员 ，从事临床肾脏病及临床营养工作24年 ，拥有丰富的临床医学及营养学医、教、研经验。主持或参与完成多项国家自然基金项目、教育部重大基金、卫生部和省级科研项目 ，并主持多项国家继续教育项目 ，发表SCI论文20余篇。
访谈内容
提问 1：文献中经；岢鱿諨PI ，nPCR和PNA ，这些指标之间有什么区别吗 ？谢谢！
姚颖教授： 谢谢提问。DPI即每日蛋白质摄入量 ，是通过饮食回顾和记录 ，借助食物成分表和食物计算软件而获得的数值 ，手续繁琐 ，可靠性和精确性较差。因此需借助nPCR和PNA ，PNA和PCR均可估算DPI。PCR仅考虑了蛋白质代谢 ，而未考虑蛋白质的丢失 ，目前认为PNA比PCR更能反映DPI。PNA即蛋白质相当的总氮呈现率 ，简称标蛋白氮呈现率。主要鉴于人类氮质摄入的95%来自于蛋白质 ，在稳定状态下 ，每日总氮排出可以较好的反映DPI。
PNA（g/d）=10.76*（0.69*UNA+1.46） UNA 为尿液、腹透液中的总尿素。
nPCR即蛋白质分解代谢率 ，可以评估DPI（稳定的透析病人 ，PCR与DPI的相关系数为0.6。
PCR（g/d）=10.76*(UNA+1.46)；nPCR=PCR*0.58/V。
提问 2：请问姚教授 ，发生典型腹膜感染时 ，营养调整如何进行 ？
姚颖教授： 首先评估血流动力学是否稳定 ，严重腹膜感染、血流动力学不稳定时 ，以维持生命体征 ，水、电解质平衡为主 ，待血流动力学稳定后 ，营养师对其饮食和营养状况进行评估 ，热量至少保证25千卡/天 ，蛋白需求量应该达到1.5g/kg.d。若不达标 ，则加用促进食欲、胃动力药物和口服营养制剂补充(如短肽类肠内营养制剂,低膳食纤维肠内营养制剂) ，当口服不足60% ，则建立肠内肠外营养支持。
提问 3：刚才您提到了腹膜炎时增加蛋白质摄入量 ，请问相应的疗程有标准吗 ，是和炎症控制一起终止 ，还是继续延长 ，如延长 ，时间是多少 ，标准是什么 ？谢谢！
姚颖教授： 谢谢提问。相应的疗程没有具体的标准 ，要根据炎症控制的情况以及炎症控制后的血清白蛋白和前白蛋白水平 ，以及患者当时的饮食摄入情况和营养状况而定。
提问 4：姚教授您好 ，以我自己的经验和感觉来说 ，目前PD患者遇到最大的问题不是充分性或者容量 ，而是营养问题。而这两方面有时又是相互矛盾的 ，特别是在部分患者中为了达到容量控制 ，饮食、饮水控制较为严格 ，很容易出现营养不良；加强营养后容量又会超负荷 ，充分性不容易达到 ，如何平衡 ？
姚颖教授： 谢谢提问。腹膜透析后期 ，残余肾功能逐步丧失的患者可能会出现你说的这种矛盾现象。就容量控制而言 ，在饮食上可以限制能量密度低、含水量多和体积大的食物 ，如稀饭、稀释果汁、水果等；选择高能量密度、含水量少、体积小的食物 ，如添加橄榄油的肉、撒有坚果的馒头、干米饭、浓缩果汁等 ，对于食欲不佳的患者可以选择高能量密度的肠内营养补充剂 ，尽量浓稠更有利于控制容量负荷 ，还可以提高优质蛋白的比例来改善病人的营养状况。
提问 5：腹膜透析病人饮食的管理是一个难点 ，大部分会吃的腹透病人 ，营养效果好 ，不会吃的病人营养差 ，有部分腹膜透析病人每日采取高蛋白饮食 ，如吃鸡蛋3-4个 ，既保证了身体所需营养 ，又中和了腹膜透析本身带来的蛋白丢失 ，请问有没有具体的饮食指导方案可以遵循 ？您的临床体会是怎么样的 ？
姚颖教授： 特别要强调的是在保证能量充足的基础上予以适当蛋白质 ，首先根据公式计算患者所需要的能量和蛋白质量。如透析患者的建议能量至少保证30Kcal/d ，蛋白需求量应该达到1.2g/kg.d ，将总能量减去透析液葡萄糖提供的能量, 可以得到饮食所需供能。每天饮食基本可以按：一个鸡蛋、一杯牛奶、500克蔬菜、 25克油、肉蛋鱼类共100克的能量 ，膳食总能量减去上述能量即可得到所需的主食量 ，不足可以用麦淀粉补充。不推荐每天摄入3-4个鸡蛋 ，蛋黄中胆固醇、磷过高 ，对于高磷患者 ，建议补充蛋清更合适；并且单纯鸡蛋是无法替代其他食物所提供的各种营养素。
提问 6：能量强调平衡 ，“量出而入”是原则 ，在临床中有很多患者需要个体化治疗。请教姚教授 ，您临床中如何来评价患者的能量消耗 ？
姚颖教授： 能量消耗主要用于基础代谢、体力活动、生长发育和食物的热效应等,它和多种因素相关 ，如身高、体重、年龄、性别、体力活动、气温等 ，因此能量个体差异明显。
目前能量消耗的测量方法没有统一标准 ，常用间接测热法测定静息能量消耗(REE),[女性：REE(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.8H-4.7A 男性：REE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A]。当然营养代谢车可以非 ？凸邸⒕返仄拦滥芰肯牧亢托枨罅 ，分析人体三大供能营养物质每天的消耗量和消耗比例。从而科学指导营养补充量 ，防止营养不足或营养过剩。
提问 7：请问姚教授在评估腹透患者营养状态时 ，SGA(subjective global assessment)的临床价值?
姚颖教授：SGA ，即主观全面营养评定法 ，是ASPEN推荐的常用的综合营养评估工具。该方法主要根据体重、进食情况、消化道症状、活动能力、疾病相关应激及体检（皮下脂肪、肌肉消耗和水肿）等方面的情况对营养状况进行综合判断 ，方法简单、可靠、可重复性强 ，不需复杂的实验室方法。但SGA法完全基于询问和临床观察、检查 ，所依据的临床表现和实验室检查在肾功能衰竭患者受多种因素影响 ，其评估方法属于半定量 ，评估结果主要依据评估者的主观印象得出 ，不同观察者间的评估差异难以控制 ，降低了它的评价可信度 ，如果能结合膳食调查和生化指标 ，则能较全面、动态反映透析患者的营养状况。针对透析患者的特殊性而改良的SGA评价法的操作性与可重复性更强 ，更为敏感、可靠。主要包括七个方面：体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗程度 ，每部分分值均为1分（正常）到5分（严重） ，总分介于7分（营养正常）到35分（严重营养不良）之间 ，它与其他生化指标之间有良好的相关性 ，大量研究显示 ，改良SGA法是评价慢性肾功能不全和维持性透析患者营养不良的一种较为理想的方法。
提问 8：蛋白质摄入的量是不是应该和透析充分及残余肾功能挂钩 ？比如：有残肾的病人 ，适当降低蛋白摄入是否有助于PD患者残肾的； ？透析充分性不达标的患者 ，若鼓励按指南推荐的蛋白质摄入是不是会造成代谢产物堆积等 ？
姚颖教授： 对于透析患者 ，蛋白质摄入量应该和患者的营养状况、透析充分性及残余肾功能等相结合。研究显示规律而充分的透析加优质低蛋白饮食配合a-酮酸治疗有助于PD患者残余肾功能的；。我们需监测患者白蛋白水平 ，当白蛋白水平低下时 ，及时调整蛋白摄入量对于；げ杏嗌龉δ ，避免营养不良是有益的。对于透析不充分患者 ，鼓励按照指南推荐的蛋白摄入会造成代谢产物堆积 ，应该积极改良透析模式 ，达到透析充分。
提问 9：您认为造成腹透患者营养不良的最主要因素是什么 ？
姚颖教授：1、医护人员重视程度不够 ，而患者又缺乏营养知识；能量补充不足、特别是蛋白质、水溶性维生素和矿物质补充不够；2、开始透析时间偏晚 ，长期毒素造成胃肠功能障碍 ，厌食、恶心 ，加之透析前长期饮食控制；3、透析不充分 ，导致食欲不佳 ，进食减少 ，慢性炎症反应持续存在 ，高分解状态和代谢性酸中毒难以纠正。4、精神抑郁 ，社会和经济因素影响。
提问 10：患者蛋白质的摄入 ，除了要关注营养状态（益处） ，也要关注蛋白质代谢带来的问题 ，比如高磷血症。请教姚教授 ，在您的临床工作中 ，如何平衡两者的关系 ？
姚颖教授：1、选择蛋白质和磷比值高的优质蛋白 ，如每100克鸡蛋白含有12克 ，含磷只有18mg ，而瘦猪肉100克含蛋白质20克 ，含磷约200mg ，因此高磷血症时 ，鸡蛋白比瘦肉更有利于控制磷的摄入。2、首先避免非蛋白质质食物的高磷食物的摄入 ，如碳酸饮料和加工食品中的由于加入含磷的食品添加剂 ，这些添加剂中所含的磷吸收率高 ，尽量避免这些食物的吸收。由于含蛋白丰富的食物含磷丰富 ，因此保持适当的蛋白摄入量从而避免磷的摄入过多 ，同时在蛋白的选择方面 ，目前市场上有低磷含量的乳清蛋白粉代替鱼肉也有助于控制高磷血症。由于植物源的磷吸收率极低 ，而动物磷吸收高 ，因此高磷时 ，食用植物蛋白也有助于减少磷的摄入。富含膳食纤维的食物如芹菜、韭菜以及适量的魔芋 ，保持大便通畅 ，由于减少磷的吸收；最后对于高磷血症患者 ，建议磷控制在12mg/kg ，对于饮食已经严格控制 ，仍然高磷则需要使用磷的结合剂干预。
提问 11：心血管疾病患者提倡的“地中海饮食”适合于透析的患者吗 ？
姚颖教授：谢谢提问。地中海饮食（Mediterranean diet） ，是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险 ，还可以；ご竽悦馐苎芩鹕 ，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的 ，简单、清淡以及富含营养的饮食。地中海饮食的健康在于食物的种类选择益于身体健康 ，如选择粗粮而非精白米面 ，选择鱼而非红肉。透析患者合并心血管疾病的风险远远高于非透析患者 ，因此这种饮食结构也适合透析患者 ，我们建议透析患者食物种类选择上以这些种类为主 ，只需要保证摄入充足的能量和适量的蛋白质即可。
提问 12：根据文献 ，不少低蛋白血症的患者究其原因并不是营养不良 ，而是疾病伴随的合并症、微炎症状态的存在 ，对于此类患者常规的补充蛋白、增加营养的方法无法奏效。如何能改善此类患者的预后 ？
姚颖教授： 谢谢提问。微炎症状态时可引起透析患者食欲下降和厌食、高瘦素水平和高分解状态 ，从而导致和加重营养不良；微炎症状态时 ，低蛋白血症很难纠正 ，改善透析方式 ，纠正各种并发症有助于改善患者的预后。ω-3脂肪酸能改变细胞膜流动性 ，抑制细胞脂质过氧化 ，抑制细胞炎症反应 ，调节机体免疫功能 ，因此可以补充富含ω-3脂肪酸的肠内营养液（如瑞能） ，并选用富含ω-3PUFA的膳食 ，如鲑鱼、坚果、菜花、核桃、卷心菜和豆腐等。必要时可选用有抗炎症作用的药物（如COX-2抑制剂、ARB、ACEI、他汀类药物等）；箍刹钩湮谽、维生素C、番茄红素、枸杞等实现抗氧化修饰。
提问 13：姚教授 ，我们有一名PD患者 ，糖尿病 ，PD时间两年。为患者制定了饮食计划 ，患者家人很配合 ，但患者个人常常喊饿 ，背着家人加餐 ，吃些肯德基之类的食品。调整食谱后情况仍然没改善 ，患者个人反应不吃会很烦躁。反复因为饮食导致的并发症入院 ，想请问这类患者的营养宣教应该如何开展 ？
姚颖教授： 首先评估患者血糖是否控制良好 ，监测患者体重 ，正确评估食谱的能量是否给予充足 ，如果的确存在能量供给不足 ，应该给足能量 ，加强药物治疗控制血糖从而避免饥饿感 ，解决饥饿症状。对于经常感到饥饿的糖尿病患者 ，圣地亚哥的斯克里普斯诊所研究人员发现 ，当肥胖者每餐前吃半个葡萄柚 ，他们在12周内平均体重减少约3英镑。饮用西柚汁也有同样的效果。但柚子汁没有任何公认的“燃烧脂肪”的属性 ，它可能只是帮助人们觉得饱胀；高蛋白早餐可以延迟饥饿感。当然如果患者是因为心理原因所致 ，应积极强调并发症的危害性 ，让患者认识到营养治疗的重要性 ，这需要耐心和一些心理学知识进行心理干预。
提问 14：姚主任：你好！请教一下 ，糖尿病肾病患者行腹膜透析治疗 ，出现营养不良 ，难以纠正 ，在饮食上有什么具体的要求没有 ？
姚颖教授：谢谢提问。首先要分析患者营养不良的原因 ，如透析不充分导致毒素聚集 ，引起的食欲下降 ，应调整透析模式保证透析充分性；如患者饮食限制过于严格而导致各种营养素摄入不足 ，则应对患者进行营养宣教 ，保证基本能量和蛋白质的摄入。腹膜透析患者由于水溶性维生素从透析液中丢失 ，易出现维生素缺乏而导致食欲减退 ，肠道蠕动减慢 ，建议补充足量水溶性维生素（如维生素B6需求量是5-10mg ，正常成人推荐量是1.5mg）。对于糖尿病胃轻瘫 ，食欲不佳患者 ，建议少食多餐 ，微带酸味食物刺激食欲 ，在食物中增加单不饱和脂肪酸如橄榄油、奶油、黄油、坚果的含量以提高能量供应。当口服不足时 ，可以补充高能量密度的肠内营养补充剂 ，如低GI的肠内营养粉等。如果患者的透析充分性达标 ，饮食也基本正常 ，建议查炎性指标hs-CRP。炎性指标长期超标的患者 ，往往蛋白指标偏低 ，可能与机体炎性反应有关 ，积极控制全身炎症反应。
来源：本文摘自丁香园微访谈姚颖教授
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